Anatomia si fiziologia organelor genitale feminine ( Obstetrica si Ginecologie ) ( 2 )

Anatomia si fiziologia organelor genitale feminine ( Obstetrica si Ginecologie ) ( 2 )

Uterul

Uterul, centrul topografic al organelor genitale interne, este un organ musculo-cavitar ce primeste oul in cavitatea sa, il retine, il protejeaza si il nutreste, dezvoltandu-l de-a lungul celor 280 de zile, dupa care uterul devine agentul principal in expulzia fãtului la termen.

La nivelul uterului au loc modificari periodice, ce realizeaza menstruatia.

Situat in pelvis, deasupra vaginului, intre vezicã, anterior, si rect, posterior, lateral avand regiunile anexiale, uterul are formã de trunchi de con sau parã usor turtitã ventro-dorsal, cu partea caudalã incladatã de extremitatea cranialã a vaginului.

Intre fata dorsalã a uterului si peretele ventral al rectului se delimiteazã excavatia recto-colpo-uterinã, reces peritoneal descris de Douglas, si cunoscut sub numele de “fundul de sac al lui Douglas”.

Este punctul cel mai decliv al cavitatii peritoneale.

Aici, normal se gasesc ansele intestinale, iar patologic se adunã colectiile purulente sau revãrsatul sangvin, sesizate la tractul vaginal sau rectal, si evacuate prin colpotomie.

Dimensiunile uterului, la femeia care nu a nascut ( nuliparã ) sunt de 18 cm lungime, 4 lãtime si 2-2,5 cm grosime ; la multipare, uterul are 8-9 cm lungime, 5-6 cm latime, si 3 cm grosime.

Normal la nulipare, fundul uterului, scheletotopic, corespunde peretilor ososi ai micului bazin, nefiind posibilã perceperea sa prin palpare abdominalã.

In timpul gestatiei, uterul creste in volum, superior, deoarece caudal este oprit in expansiunea sa, de planseul muscular pelvin.

Dar uterul poate deveni organ abdominal, nu numai in cursul sarcinii, ci si datorita unor tumori uterine ( fibrom, cancer ) cand poate creste in volum in sens cranio-caudal, transversal, putand determina tulburari prin compresiunea organelor vecine ( vezica urinarã, ureterã, rect ).

Clasic, uterul negravid are urmatoarele portiuni de sus in jos :

( 1 ) Fundul uterului – partea cranialã a uterului, mai altã, ce prezinta dinainte inapoi, insertia celor doua tube uterine, ligamentele uteroovariene si ligamente rotunde ;

( 2 ) Colul uterin, este lung de aproximativ 3 cm ; el se subîmpare in doua portiuni : o portiune superioara, supravaginala, si alta portiune caudalã, proeminand in vagin, reprezentand partea vaginala a colului.

Cavitatea uterinã, destul de redusã la uterul negravid, este mai larga in partea superioara, reducandu-se spre col unde dã nastere canalului cervical, ce comunicã cu vaginul.

La cele 2 unghiuri superioare si laterale, ale cavitatii corpului uterin, se deschid tubele uterine, iar inferior cavitatea este despartita de canalul vaginal, prin orificiul uterin intern.

Canalul cervical comunicã cu vaginul, prin orificiul uterin extern, punctiform la nulipare si transversal, cu margini neregulate, cicatriciale la multipare.

Lungimea canalului cervical este de 2,8 cm la virgine, micsorandu-se progresiv la multipare, dar fiind in raport invers proportional cu dimensiunile cavitatii uterine, care cresc de la nulipare, la multipare.

Mucoasa uterinã ( endometrul ) este supusã unor modificari ciclice lunare, coordonate hormonal, ce se eliminã prin menstruatie.

Mucoasa uterina, constituita din epiteliu simplu ciliat, dispune de glande tubulare care au o secretie mai scazuta, dar mai activa in cavitatea cervicala, unde este gelatinoasa si bogata in mucus, astupand prin acumulare orificiul exterior al canalului cervical ( dopul mucos al lui Kristeller ).

Acesta este un dispozitiv de protectie, impotriva ascensiunii germenilor din vagin, dar favorabil patrunderii spermatozoizilor, pH-ul alcalin al mucusului cervical exercitã un chimiotactism pozitiv, asupra spermatozoizilor depusi in pH-ul acid vaginal, favorizand ascensiunea acestora.

Uterul primeste si fixeaza blastocistul in endometrul ( ovoimplantatia ) transformat estrogeno-progestativ ; asigurã hranirea si dezvoltarea oului lipsit de rezerve nutritive, in cele 9 luni ( 280 de zile ) de gestatie.

Tubele uterine ( salpinga, trompa ), in numar de doua, cate una de fiecare parte a uterului, sunt conducte in forma de trompetã, ce se intind intre uter si ovar.

Ele conduc ovulul captat, spre uter, adapostesc intalnirea gametului feminin ( ovulul ), cu gametul masculin ( spermatozoidul ) si permit fecundarea, in treimea exterioara a sa ( a uneia dintre ele ).

In timpul ovulatiei, tuba se aplicã pe suprafata ovarului.

Transsudatul seros din cavitatea peritonealã, eliminat in acest moment, este absorbit de tubã, impreuna cu ovulul, datorita curentului ce se formeaza dintre cavitatea peritonealã spre uter, prin miscarea cililor vibratili si resorbtia lichidului din tuba uterina.

Mobilã, de consistentã moale, fiecare tubã are lungimea de 10-12 cm.

Descriptiv prezintã 4 parti : interstitiala ( in peretele uterin ), istmica ( 3-4 cm ), ampulara, de 7-8 cm lungime, si pavilionara, in forma de palnie cu fimbrii de 1,5 – 2 cm.

Tuba prezintã 2 orificii : unul uterin, cu deschidere in cavitatea uterina in dreptul fundului uterului, si altul abdominal, in mijlocul pavilionului tubei, cu deschiderea in cavitatea abdominala.

Tuba isi fixeaza extremitatea medialã, prin continuitate cu uterul.

Este sustinutã de ligamentul tubo-ovarian la extremitatea distalã, si situata in ligamentul larg.

Pavilionul tubei prezintã mai multi franjuri, dintre care unul mai mare, care asigurã legatura intre ovar si pavilionul tubei.

Pavilionul tubei cupleaza ovulul de la suprafata ovarului.

Uneori, anormal nidarea oului se face in afara uterului, in tubã, pe ovar, peritoneu, sau in ansele intestinale, dand nastere sarcinii ectopice sau extrauterine.

Obstructia tubei constituie o cauza de sterilitate.

Ovarele sunt glande perechi, cu dublã functie, excretorie ( gametogenã ) de producere a celulelor germinale feminine – ovulul, si secretorie ( endocrinã ).

Ele determinã caracterele sexuale principale si secundare ale femeii, si au rol deosebit in constructia endocrinã a femeii.

Sunt situate in interiorul abdomenului, in cavitatea pelvinã, de-o parte si de alta a uterului, in cavum retrouterin.

Ele sunt fixate pe organele vecine, prin ligamente ( tubo-ovarian, utero-ovarian, lombo-ovarian, mezo-ovarian ) si prin formatiuni vasculonervoase ( artera ovariana, venele utero-ovariene, vase limfatice si nervi simpatici perivasculari ), toate acoperite de peritoneu.

Congenital, ovarele se dezvoltã in regiunea lombara, si coboara in bazin.

Ele pot sa nu coboare, determinand o situatie ectopicã, sau pot coborî mai mult, ajungand in canalul inghinal, sau labiile mari.

Existã si pozitii castigate ale ovarelor, cum ar fi ascensiunea acestora in timpul sarcinii, pana in regiunea lombara, asa cum prin relaxarea ligamentelor se poate produce coborarea ovarelor.

Au formã ovoidã, cu o lungime de 3-5 cm, latime 3 cm, grosime 1-2 cm, greutate de 6-8 g, culoare alb-galbuie, consistenta elastica.

In general de marimea unei migdale verzi, volumul lor variaza cu vârsta ( pubertate, adolescenta, senescenta ), si cu starea fiziologica ( preovulatie, ovulatie, sarcina ).

De pilda, in timpul ciclului menstrual, ovarul in activitate este mai mare, dupa menopauza suferã un proces de involutie si se atrofiaza.

Ovarul este constituit din cortex, si o zonã medularã centralã.

Cortexul in prepubertate si inceputul vietii sexuale, are un numar mare de ovocite primare, adapostite in tesut conjunctiv.

Pe suprafata ovarelor existã mici vezicule, cu dimensiuni ce variaza de la o gamalie de ac, la o cireasa.

Ele sunt foliculii ovarieni De Graaf.

Fiecare ovar contine la nastere, aproximativ 400 000 de foliculi, din care, pe parcursul activitatii ovariene, se vor matura doar 300-400 ( foliculi primari, care vor ajunge sa fie ovulati ), restul degenereaza.

Atrofia foliculara este un proces fiziologic.

In cursul celor aproximativ 30 de ani de viata reproductiva, 99,9 % foliculi merg spre atrezie, proces care este progresiv cu varsta.

De asemenea, procesul de atrofie este crescut in sarcinã si alãptare sau hipofizectomie experimentala, interventii chirurgicale ischemiante ale ovarului, iradiere, ovarectomia partiala sau unilaterala, ce reduc masa ovariana, incetinind procesul de atrofie foliculara.

Un folicul primordial este constituit din ovocitul matur ( celulã rotundã ) inconjurat de celule si lichid folicular.

Daca la nivelul lui are loc ovogeneza ( totalitatea proceselor ce au drept scop eliberarea celulei aptã pentru fecundatie, ovulul ), spunem cã foliculul respectiv s-a maturat.

Prin ovogenezã, din ovogonie – celula germinala primordiala – se formeaza ovulul.

Incepand de la pubertate, in fiecare luna, in cadrul ciclului menstrual, aproximativ la jumatatea lui, un singur folicul creste si se maturizeaza.

De retinut cã ovulatia se face alternativ, numai de catre un ovar.

Celulele foliculare se inmultesc si secretã un lichid, astfel cã, la deplina maturitate, foliculul este o veziculã cu un diametru de aproape 1 cm.

Ovulul, care a crescut si el, este impins la periferia veziculei aproximativ la jumatatea ciclului menstrual, fiind eliminat prin ruperea foliculului.

La locul de rupere se produce o mica hemoragie, si se continua diviziunea celulelor restante care, prin incarcarea cu o substanta galbena, vor umple cavitatea foliculului matur, formand “corpul galben” care secretã progesteron.

In functie de fecundarea sau nefecundarea ovulului, corpul galben evolueaza diferit.

Ovulul poate sa ramana nefecundat 24 de ore, dupa care se eliminã sau este resorbit.

In acest caz, corpul galben involueaza in 11-12 zile, si se numeste “corp galben menstrual”.

Daca fecundatia a avut loc, corpul galben creste, pana la un diametru de 2-3 cm, ramanand astfel pana in luna a V-a, a VI-a de sarcina, si numindu-se “corp galben de sarcina” ( gestativ ), indispensabil mentinerii sarcinii la inceputul gestatiei.

Ovogeneza se mentine pe tot parcursul vietii sexuale, de la pubertate la menopauza, exceptand perioadele de gestatie.

Ea constituie concretizarea functiei gametogene excretorii a ovarului.

Dezvoltarea foliculului si a ovulului se face sub influenta foliculostimulinei ( FSH ), produsa de hipofiza.

Functia endocrinã ovariana influenteaza intreaga sferã genitala, si conduce intreaga viata sexuala.

Hormonii sunt raspunzatori, nu numai de structura aparatului genital, ci si de caracterele sexuale principale si secundare ale femeii.

Foliculina, hormon specific sexului feminin, este produsã de celule specializate, situate in ovar.

Secretia de foliculina ( estrogeni ) incepe din viata fetalã, scazand dupa nastere, dupa care secretia estrogenica reapare in perioada prepubertara, ca rezultat al stimularii gonadotrop-hipofizare.

De la prima menstruatie ( menarha ) si pana la disparitia ei, pe langa secretia de baza ciclicã de estrogeni, sub influenta hormonilor gonadotropi hipofizari FSH ( foliculostimulant hormon ) si LH ( luteinizant hormon ), existã o secretie de estrogeni la nivelul tesutului granuloasei, tecalei si al lichidului folicular.

Estrogenii au rol in creste si in diferentierea fenotipului femeii, in aparitia si dezvoltarea caracterelor sexuale, in impregnarea psihica, ce determina comportamentul sexual feminin.

Secretia de foliculina atinge doua maxime : in momentul ovulatiei ( a 12-a - a 14-a zi a ciclului menstrual ) si spre a 21-a zi a aceluiasi ciclu.

Luteina ( progesteronul ) este secretata de corpul galben dupa ovulatie, de catre granuloasa foliculilor, in metaplazia progestativa si de adenoame gestative, avand valoarea maxima in ajunul declansarii menstruatiei.

Celulele din centrul ovarului ( celulele tecale ) produc in cantitate mica hormoni masculini ( androgeni ), in tot timpul vietii sexuale, si dupa menopauza.

Spre sfarsitul vietii genitale ( menopauza ), ovulul suferã modificari, imbatraneste, astfel cã la persoanele in varsta, creste progresiv riscul malformatiilor congenitale in sarcinã, cauza fiind calitatea proasta a gametilor.

Extras din Obstetrica si Ginecologie Manual pentru Scoli sanitare si postliceale, Conf.dr.Vasile Nitescu medic primar Sef Sectie obstetrica-ginecologie, Editura Didactica si Pedagogica, R.A., Bucuresti, 1997